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BVerwG 3 C 17.15 - Urteil vom 04.05.2017
Eingestellt am 19.07.2017
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Berücksichtigung von Fallgruppen (DRG) im Erlösbudget bei Streit über Abrechnungsfähigkeit

Sachgebiet:
Gesundheitsverwaltungsrecht einschl. des Rechts der Heil- und Heilhilfsberufe und des Krankenhausfinanzierungsrechts sowie des Seuchenrechts RSS
Leitsatz:

Sind die Voraussetzungen für die Abrechnungsfähigkeit einer Krankenhausleistung mit einer bestimmten DRG rechtlich unsicher, fällt es in den Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, ob sie die DRG bei der Festsetzung des Erlösbudgets berücksichtigt und die Vertragsparteien wegen des Abrechnungsstreits in das Abrechnungsverfahren verweist.

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Termine

BVerwG 3 C 17.15 (OVG Koblenz 7 A 11124/13; VG Mainz 6 K 434/12.MZ)
04.05.2017
10:00 Uhr

1. AOK, 2. v. e.V. ./. Land Rheinland-Pfalz

Die Kläger - eine gesetzliche Krankenkasse sowie ein Zusammenschluss von Ersatzkassen - und die Beigeladene - Trägerin eines Krankenhauses - konnten im Rahmen der Entgeltverhandlungen für das Jahr 2007 keine Einigung darüber erzielen, ob bei der für das Erlösbudget anzusetzenden Leistungsmenge zwei Fallpauschalen für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung zu berücksichtigen waren. Die Kläger waren der Auffassung, dass das Krankenhaus der Beigeladenen keinen Versorgungsauftrag für Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung habe und es darüber hinaus auch nicht die Voraussetzungen für die Abrechnung solcher Leistungen erfülle, weil eine ständige ärztliche Besetzung der Intensivstation nicht gewährleistet sei. Die Landesschiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze entschied im September 2010 zugunsten der Beigeladenen. Der Frage der Abrechenbarkeit der streitigen Fallpauschalen müsse nicht weiter nachgegangen werden. Es handele sich nicht um einen evidenten Abrechnungsmangel. Daher sei es ermessensgerecht, die Verhandlungsparteien insoweit auf den für Abrechnungsstreitigkeiten eröffneten Rechtsweg zu den Sozialgerichten zu verweisen. Das beklagte Land genehmigte im März 2012 auf Antrag der Beigeladenen die Schiedsstellenentscheidung und lehnte den Antrag der Kläger auf Versagung der Genehmigung ab. Das Verwaltungsgericht hat der Klage stattgegeben und den Genehmigungsbescheid aufgehoben. Auf die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen hat das Oberverwaltungsgericht die erstinstanzliche Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen. Der Versorgungsauftrag sei zu bejahen. Das ergebe die Auslegung des Landeskrankenhausplans in Verbindung mit dem an die Beigeladene gerichteten Bescheid zu dessen Durchführung. Darauf, ob die Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt seien, könne nicht abgestellt werden, weil diese Frage im Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung nicht geklärt gewesen sei und kein evidenter Abrechnungsmangel vorgelegen habe. Dass die Sozialgerichte nachfolgend die Rechtsauffassung der Kläger bestätigt und die Abrechenbarkeit der streitigen Leistungen verneint hätten, könne nicht berücksichtigt werden.

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Bundesverwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassene Revision der Kläger.

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